안녕하세요 변호사님,
보험문제로 글을 남깁니다. 저는 유학생 신분이지만 학교에서 보험이 필수가 아니기 때문에 들지 않고 있다가, 올해 3월말에 지병이었던 중이염으로 병원을 가게 되었습니다. 진단결과 수술이 필요할거 같다는 의사말을 듣고, 급하게 4월 초에 Atena 에 속해있는 GBG (Global benefit group) 라는 유학생 보험을 들게 되었습니다. 일년치 보험료를 일시불로 냈고, waiting 이 없으며, pre existing condition 을 커버한다는 내용도 확인했습니다.
조항에 수술을 받을 경우 pre authorization 이 필요하다고 해서 medical record 와 다큐먼트를 보험회사에 보내고 승인을 기다렸습니다. 수술날짜가 6월 초로 잡하고, 보통 리뷰하는데 1-2주면 된다고해서 계속 이메일로 연락을 했습니다. 수술을 위해 저희 어머니가 한국에서 오시기로 되어있었기 때문에 비행기와 호텔을 어렌이지 하기 위해서는 결정이 빨리 나와야 하는데 삼주가 넘어가도록 기다려 달라는 이메일만 받았습니다. 결국 수술 일주일전 담당자가 전화로 approve 가 되었고, 80%를 커버해주겠고 컨펌을 해주었습니다. 그래서 어머니가 오시고 수술을 받았습니다.
8월부터 병원에서 메디컬빌이 오기 시작했는데, 보험에서 하나도 커버가 되지 않은 금액이었습니다.
통화를 해보니 보험회사에서 페이를 거부했다고 했습니다. 현재 의사에게 내야할 금액이 $8,000 병원에 내야할 금액이 $29,000 입니다. 보험회사에 어필을 하고 한달이상 기다린 후 그저께 또 거절되었다는 답변이 왔습니다. 이유는 제가 수술만을 목적으로 보험을 들었기 떄문이라고 합니다.
수술을 위해 보험을 든 것이 맞지만, 수술허가를 받지 않았다면 수술을 하지 않았을 것입니다. 보험에서는 제가 중이염으로 전에도 치료를 받은것을 알고 있습니다. 한가지 제가 말하지 않은 사실은 수술받은 오른쪽귀를 전에도 3번의 수술을 받은적이 있다는 것입니다. 첫번째 수술은 미국에서 나머지 수술은 한국에서 받았지만 자료가 남아있지 않습니다.
이럴경우, 보험회사를 상대로 소송을 하면, 이길가능성이 있을까요? 아니면 보험가입을 취소하고 이미 낸 보험금을 돌려받을 수 있을까요? 병원과 딜을 해서 병원비를 줄일 수 있는 방법이 있는지 궁금합니다. 답변주시면 정말 감사하겠습니다.
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